Un Benelux poco frecuente

Mural encabezado
Mural de Milo Lockett sobre las Enfermedades Raras

Treinta millones de europeos sufren alguna de las 7000 enfermedades raras conocidas. Hacerlos visibles es el principal propósito de su Día Mundial celebrado el 28 de febrero.

“Usted tiene …” 5 años de media tardan los pacientes con enfermedades raras en escuchar estas palabras. A esto se le une la dificultad de afrontar una enfermedad que, en la mayoría de los casos, es crónica y degenerativa, así como la lucha diaria para que se le dé importancia a su vida. Se estima que existen entre 7000 y 8000 enfermedades raras distintas, cuyo único denominador común es su baja prevalencia. Una enfermedad es rara, minoritaria o poco frecuente cuando la padecen como mucho 1 de cada 2000 habitantes, según los criterios de la Unión Europea.  Dentro de esta denominación encontramos enfermedades bastante conocidas, como la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), otras, en cambio, son desconocidas para la mayoría de la población e incluso para el personal sanitario, tal es el caso del síndrome de Opitz C, con 30 casos diagnosticados en toda Europa. Alzar la voz en estos casos es muy complicado. Por eso, las asociaciones, centros de investigación y hospitales no desperdician el altavoz que les brinda el Día Mundial de las Enfermedades Raras para reverberar en los medios de comunicación y crear conciencia de la dejadez administrativa a la que se enfrentan. Son más de 30 millones de europeos los afectados por estas enfermedades, el equivalente al conjunto de la población de los Países Bajos, Bélgica y Luxemburgo juntos. Un Benelux poco frecuente que lucha porque se le tenga en cuenta. Por Empar Vengut Climent/K-U-C

“No voy a dejar que una mujer de su edad en tan buena forma muera por esto”. Esas fueron las palabras que el neurólogo le dijo a Amparo un mes antes de su muerte. Tenía 86 años y un estado de salud envidiable pero sus problemas empezaron, sin ella saberlo, cuando los párpados empezaron a caerle. Sus hijos la llevaron al médico varias veces hasta que el oftalmólogo la puso en lista de espera para operarla de párpados caídos de origen idiopático, nadie se preocupó en determinar la causa. Dos años más tarde comenzaría el calvario, “primero empezó con problemas respiratorios. Otra vez las múltiples visitas al médico de cabecera fueron infructuosas, incluso llegamos a llamar 2 veces a la ambulancia porque se ahogaba al beber líquido” comenta su hijo Fernando.

“La visita de mi cuñado, pediatra en el Hospital Gregorio Marañón, fue determinante. Al verla nos dijo que pidiéramos cita con el neurólogo. Nada más entrar por la puerta de la consulta, ya tenía el diagnóstico correcto hecho”. Amparo tenía miastenia gravis, una enfermedad neuromuscular autoinmune de origen desconocido que se caracteriza por debilidad y fatiga precoz de los músculos voluntarios del cuerpo. Él neurólogo se negaba a que esa fuera la causa de su muerte pero era ya demasiado tarde. “Todo el sufrimiento no fue en balde” afirma Fernando, “7 años más tarde empecé a detectar en mí síntomas de la misma enfermedad y pude acudir directamente al especialista, de manera que hoy tengo la enfermedad totalmente controlada”.

El hecho de que fuera un pediatra quien les derivara al especialista no es anecdótico. Según la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER), 2 de cada 3 casos de enfermedades raras (ER) se desarrollan antes de los 2 años de edad, por lo que, a lo largo de su carrera profesional, los pediatras suelen enfrentarse al diagnóstico de numerosas enfermedades de este tipo. En otras ocasiones, los pacientes tienen alguna afección que requiere de la atención de un especialista y es éste el que se enfrenta al diagnóstico.

Amparo, a la izquierda y Laia, a la derecha, representan dos caras diferentes de las enfermedades raras.

Pequeñas luchadoras

“A Neus le diagnosticaron diabetes mellitus tipo 1 con 3 años. Al cabo de 4 años, le diagnosticaron diabetes insípida. Fue en ese momento cuando la endocrina empezó a sospechar del síndrome de Wolfram”, recuerda su madre, Ma Pilar. Esta es otra característica de las enfermedades raras, suelen cursar con cuadros clínicos complejos en los que se incluyen distintas afecciones. En el caso del Síndrome de Wolfram, por ejemplo, el cuadro clínico se caracteriza por diabetes mellitus, atrofia óptica, diabetes insípida y sordera, además de otras afecciones. En el momento en el que se diagnostican 2 de estos síntomas, se empieza a sospechar de este síndrome. “La endocrina pidió una prueba genética, e incluyó el síndrome de Wolfram. A partir de entonces nuestra vida es una continua visita a todos los especialistas de los cuadros clínicos de este síndrome”.

Un caso parecido es el de Laia, que padece síndrome de Sturge Weber. Este síndrome normalmente cursa con una mancha facial denominada mancha del Vino de Oporto y no se empieza a sospechar de él hasta que se asocia con otras manifestaciones, siendo las más importantes neurológicas, oftalmológicas y motoras. “Laia debutó con sólo 4 meses con una primera crisis epiléptica de carácter ausente y con ella una hemiparesia del lado derecho. A partir de ese momento se le hicieron todas las pruebas clínicas, resonancia y electroencefalograma que derivaron en su diagnóstico” recuerda Elena, su madre.

Neus y Laia, con solo 8 y 4 años, respectivamente, visitan periódicamente un total de 4 especialistas.  El seguimiento del desarrollo del niño es esencial ya que la mayoría de estas enfermedades son crónicas y degenerativas y, aunque en el 90% de los casos no haya tratamiento de la causa de la enfermedad, sí que hay tratamientos sintomáticos o específicos para algunas de las afecciones que padecen. Sin embargo, muy a menudo, no se vigila la enfermedad en todo su conjunto ya que, en el mejor de los casos, existe una unidad especializada en la enfermedad en algún punto del país. Estas unidades suelen estar asociadas o promovidas por las asociaciones de pacientes que, en su mayoría, están formadas por pacientes, familiares y profesionales sanitarios especializados en la enfermedad y dan respuestas y apoyos frente al gran coste emocional y económico que sufren estas familias.

infograma NORMON
Adaptación infograma NORMON

 

No están solos

“La mayoría de las veces el personal médico no se encuentra con otro caso semejante al tuyo a lo largo de su vida y la información que te pueden proporcionar es escasa” comenta Elena, la madre de Laia. “Cuando le diagnosticaron Síndrome de Sturge Weber, no existía la asociación española y contactamos con la estadounidense para obtener información sobre la enfermedad y saber cómo actuar frente a ella”. Gracias a su lucha, a la de otros pacientes y familiares y algunos de los profesionales interesados en la enfermedad, la asociación se creó. “El papel de la asociación es fundamental, en el Hospital Niño Jesús de Madrid hay ahora una unidad especializada en Síndrome de Sturge Weber y la asociación ha contratado a una médico residente a tiempo parcial que se encarga de recoger los datos epidemiológicos. Creíamos que había 50 casos en toda España y ya somos cerca de 150. Además, ahora, con toda la información recabada por la asociación y su colaboración con esta unidad especializada, me doy cuenta de errores que cometimos cuando no contábamos con este apoyo”. Este soporte tiene también un componente psicológico que les ayuda a enfrentar la enfermedad. “El ponerte en contacto con gente que se encuentra en la misma situación y sabe lo que estás pasando te hace sentir menos sola” cuenta Ma Pilar, la madre de Neus. “Tras la confirmación de que se trataba del Síndrome de Wolfram, tuve que ir al psicólogo pero lo que más me ayudó fue la reunión de la asociación. Fui con miedo, iba a conocer a personas con un estado de la enfermedad más avanzado que el de mi hija y no sabía si estaba capacitada para afrontarlo, ¿cómo le digo a mi hija dónde vamos? Sin embargo, fue una experiencia vital, conocí a gente que es un verdadero ejemplo de superación y que nos está ayudando en el día a día de la evolución de la enfermedad”. Desde las asociaciones también se intenta dar visibilidad a la enfermedad y recaudar fondos para investigación en las diferentes vertientes de la enfermedad, clínica, básica, genética y epidemiológica. Y es que, en numerosas ocasiones, aún no se conocen las causas moleculares de las muchas ER.

Aunque el origen de cada ER es distinto, el 80% de estas enfermedades tiene origen genético. “Fomentar la investigación genética de estas enfermedades puede ayudar a reducir el tiempo de diagnóstico de una gran cantidad de ER, así como posibilitar el estudio de fármacos específicos e, incluso, plantear el diagnóstico prenatal si la familia desea tener más hijos”, comenta Roser Urreitzi, investigadora postdoctoral de la Universidad de Barcelona (UB) y del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), en el grupo de los profesores Daniel Grinberg y Susana Balcells, Genética Molecular Humana. Este grupo utiliza la secuenciación masiva de exomas (WES, del inglés whole exome sequencing) para estudiar todos los genes en un único experimento, ya que a partir de la evidencia clínica es difícil identificar de forma inequívoca la enfermedad y, por tanto, buscar un gen específico. “Con estas herramientas a nuestra disposición la principal limitación existente es económica”. En su caso, mandan las muestras a centros estandarizados como el Centro Nacional de Análisis Genómico-Fundación Centro de Regulación Genómica (CNAG-CRG), aunque en alguna ocasión han contactado también con empresas privadas que ofrecen la secuenciación como servicio. Ello les permitió descubrir un gen causante del síndrome de Opitz C en la única paciente en Cataluña diagnosticada, dando el primer paso hacia el descubrimiento de las bases genéticas de este síndrome. Además, en un artículo publicado en Scientific Reports a principios de este año, describen cómo se ha podido descartar el diagnóstico de un hombre que, originalmente, tenía un diagnóstico tentativo como afectado de este síndrome y ayudar en su correcto diagnóstico, el Síndrome de FOXP1; una enfermedad ultrarrara caracterizada por rasgos autistas y dificultades en el lenguaje del que solo se conocen 20 casos a nivel mundial. En un principio estas investigaciones comenzaron promovidas por la Asociación de Pacientes de Opitz C y tuvieron que recurrir al micromecenazgo o crowfunding. “Dado el bajo impacto farmacéutico que pueden tener las terapias desarrolladas la industria no tiene un interés en estas investigaciones. Y los organismos públicos hacen una inversión muy limitada, ya que no lo consideran una prioridad social. Con los recientes recortes, tanto en sanidad como en ciencia, la investigación en el área de las enfermedades raras se ha visto drásticamente desprovista de fondos. Ahora mismo contamos con financiación pública y privada que, a pesar de ser muy limitada, de momento garantiza la continuidad del proyecto durante unos 3 años. El principal problema actualmente es el de obtener personal. No descartamos recurrir al micromecenazgo otra vez, pero la inversión de tiempo que supone lo hace bastante inviable”.

La unión hace la fuerza

Los afectados por las ER son conscientes de la necesidad de unirse para alzar la voz. Por eso, FEDER en este Día Mundial de las Enfermedades Raras busca hacer presión para “posicionar las ER en la agenda de la Administración y los medios de comunicación como uno de los principales problemas de Salud Pública”. Dado el número de afectados en su totalidad, así debería de ser, sin embargo, estas enfermedades caen en la denominada paradoja de la rareza, ya que per se no se consideran un problema de salud pública que afecte a un colectivo amplio de la población. Esta paradoja viene ya recogida en la introducción de la Estrategia en Enfermedades Raras del Sistema Nacional de Salud, de 2009, revisada posteriormente en 2014, y, aunque se indique también la necesidad de poseer datos fiables acerca de su epidemiología y disponer de registros, en un país como España, con una gran división administrativa en materia de sanidad y poca inversión en recursos personales y materiales, está resultando un trabajo arduo. “Tras la creación del Registro Nacional de Enfermedades Raras por el Real Decreto de 2015 [Real Decreto 1091/2015] se intentó seguir con el registro creado en 2012 con la financiación del IRDiRC [International Rare Diseases Research Consortium]. Sin embargo, este registro se nutre de los registros de las comunidades autónomas y en el mejor de los casos, una comunidad dispone de 1 o 2 personas realizando estos registros” comenta Clara Cavero, jefa de área del Área de Enfermedades Raras de la Fundació per al Foment de la Investigació Sanitària i Biomèdica de la Comunitat Valenciana (FISABIO). Además, no todos los datos con los que se cuentan están validados ni se recoge la información de la misma manera. “La obtención de datos es también compleja, nuestras fuentes son los centros sanitarios, centros de investigación genética y otros registros ya existentes. Normalmente tenemos que acudir a las fuentes para obtener los datos y validarlos antes de proceder al registro y a los estudios epidemiológicos. En estos momentos, se está trabajando para facilitar que las diferentes unidades que trabajan en ER estén interconectadas de manera que nos puedan llegar algunos datos directamente”. Con una visión semejante, en 2016, se creó la Alianza en Investigación Traslacional en Enfermedades Raras de la Comunidad Valenciana para promover el trabajo en red de todas las unidades relacionadas con ER. Sin embargo, aún hace falta dotarla de mayor infraestructura y personal y promover el cambio de mentalidad de los profesionales para hacer más efectiva la colaboración. La doctora Cavero tiene claro que, lamentablemente, en este tema las cosas son más fáciles de cambiar con el apoyo social. “Las asociaciones tienen mucho poder. Nosotros podemos proporcionar todos los datos que tenemos y proponer mejorías en el sistema pero si no hay financiación para ello es muy difícil implantarlas. En cambio, las asociaciones han conseguido mucho mediante la presión social que ejercen”. Cada una de estas enfermedades por si sola es una aldea o pueblo abandonado, en su conjunto son un Benelux que consiguen propulsar leyes europeas.

APOYO 1

La UE apuesta por la conexión para resolver casos no diagnosticados

A principios de este año la UE ha invertido 15 millones de euros en el proyecto SOLVE-RD. Este proyecto busca dar respuesta a los casos no diagnosticados mediante la coordinación y el análisis de todos los datos de exomas (parte del genoma formado por los exones, las partes codificantes de los genes) generados en Europa. De esta manera, se aumenta en gran medida las posibilidades de encontrar un segundo o un tercer paciente con la misma enfermedad rara. Además, recurren a otras pruebas a gran escala que reflejan la función del gen, como el ARN, la proteómica, la metabolómica y la epigenómica. La combinación de estas técnicas proporciona la información adicional que puede garantizar que se diagnostique una enfermedad rara. Este enfoque genera una enorme cantidad de datos que los científicos bioinformáticos se encargarán de convertir en útil y comprensible utilizando algoritmos inteligentes.

Human Genome mannequin
Human Genome mannequin. The Smithsonian’s Museum of Natural History. Fotografía de James H (c).

El Centro Nacional de Análisis Genómico (CNAG-CRG) es miembro de SOLVE-RD. Asimismo, el Programa de Casos de Enfermedades Raras sin Diagnóstico, SpainUDP, creado por el Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (IIER-ICII), ha acordado colaborar con el proyecto. De hecho, este programa ya colabora con otras plataformas de intercambio de datos como RD-Connect, UDNI y MatchMaker. “Desde finales del 2015 hasta mitad de febrero, 16 casos han sido diagnosticados y otros 86 están en proceso” afirma Estrella López, investigadora postdoctoral asociada al programa.

 

 

 

APOYO 2

Cuando alguien te da la oportunidad de poder compartir tu comida por primera vez en tu vida

Vivimos en una región muy rica gastronómicamente hablando, en la que se disfruta de la comida pausada junto a familiares y amigos. Comer es un placer. Bajo esta premisa la doctora Eugenia Resmini, médico especialista en endocrinología y nutrición en el Hospital Sant Pau e investigadora en el CIBERER, que, tras acudir a un curso en el aula de Jordi Bordas, Campeón de la Copa del Mundo de Pastelería 2011, tuvo una idea brillante: proponerle crear unos postres para pacientes con ER y limitaciones alimentarias severas. Estos postres, además, son de fácil elaboración, por lo que lo pueden realizar ellas mismas.

El proyecto realizado en conjunto entre la médico y el pastelero dio como resultado la elaboración del vasito de fresa y requesón personalizado para Ester Domínguez, una paciente de 54 años con síndrome de Cushing y, por tanto, con la ingesta de productos ricos en sodio, carbohidratos y grasas muy controlada; y del vasito de cereza y crumble para Ainhoa, de 13 años, que padece de tirosinemia tipo 1, enfermedad con grandes limitaciones en cuanto a la ingesta de proteínas.

Esta manera de enfocar la medicina es lo que se conoce como nutrición y medicina personalizada y pretende abordar las limitaciones de los pacientes de manera individualizada. El estado emocional de una persona es esencial a la hora de afrontar una enfermedad y cuando esta es tan agotadora como una ER, estos pequeños grandes gestos pueden darte el necesario empujón.

jbordas
Fotografía por Laura Castilla Vallmanya, estudiante de Doctorado en Genética (UB; @GeneticsUB)

 

Por Empar Vengut Climent

EmparEmpar Vengut Climent creció entre mar, montaña y naranjos en la comarca de la Safor. Su pasión por las ciencias la llevó a licenciarse en Farmacia, para poder seguir aprendiendo en interdisciplinariedad. Sin embargo, al terminar la carrera optó por la química, especializándose en química biológica, hasta obtener el título de Doctora en Química por la Universidad de Sevilla en 2015 y realizar un post-doctorado en Química Biológica en la Universidad McGill, en Montreal. Al terminar, se dio cuenta de que se había especializado demasiado y quería volver a estudiar diferentes ciencias y aprender a comunicarla a la ciudadanía de una manera más eficaz. Por eso, actualmente cursa el Máster en Periodismo y Comunicación de la Ciencia, Tecnología, Medioambiente y Salud de la Universidad Carlos III de Madrid (uc3m).
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